Директору 
муниципального бюджетного 
учреждения дополнительного
                                                                                                                  образования «Центр детского 
                                                                                                              и юношеского технического
                                                                                                                творчества »  Н.А.Роговской

_____________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_____________________________________________
место регистрации, индекс 
_____________________________________________
контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ. 

Прошу зачислить моего ребёнка______________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
фамилия, имя, отчество полностью 
число __________   месяц ______________   год рождения __________ 
в _________________________________________________________________________________ 
наименование детского объединения 
___________________________________________________________________________________ 
наименование структурного подразделения 

«_____» _______________ 20____г.           _______________          _______________________ 
                                                                                                подпись                                    (расшифровка подписи) 

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 
Я, _____________________________________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество полностью родителя или законного представителя), 
проживающий по адресу __________________________________________________________ 

настоящим заявлением даю свое согласие на обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные свидетельства о рождении (паспортные данные), домашний адрес, номер телефона, наименование основного места обучения, фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей), номер контактного телефона) моего ребенка 

_______________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество ребёнка полностью) 
а также на использование фотографии с изображением моего ребёнка в рамках деятельности
муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования «Центр детского и юношеского технического творчества» ,152903 город Рыбинск ул. Крестовая 133.Срок или условие прекращения обработки персональных данных: окончание обучения в «Центре детского и юношеского технического творчества»  и до момента надобности. 
Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь. 
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению, которое может быть направлено мной в муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Центр детского и юношеского технического творчества» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю учреждения. 

«_____» _______________ 20___ г.           _______________          _______________________ 
                                                                                               подпись                                    (расшифровка подписи) 

Заявление принял 

_________________      _________________________          ___________________________ 
       
АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ НА РЕБЁНКА 

Фамилия	
заполняется печатными буквами
Имя	
заполняется печатными буквами
Отчество	
заполняется печатными буквами
Число, месяц, год рождения   .  . 
Адрес по прописке с индексом ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Адрес проживания с индексом ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Адрес временной регистрации с индексом ______________________________________________
___________________________________________________________________________________
Свидетельство о рождении (паспорт): серия _________________  № ________________________,
выдан _____________________________________________________________________________ 
_______________________________________________ дата выдачи ________________________ 
Школа (д/с) № _________________, класс _______________, смена _________________________
СНИЛС ___________________________________________________________________________ 
Ф.И.О. одного из родителей __________________________________________________________
Контактный телефон  ________________________________________________________________
Ребёнок-инвалид ____________________________________________________________________
Ребёнок с ограниченными возможностями здоровья ______________________________________
Ребёнок-сирота _____________________________________________________________________
Ребёнок, оставшийся без попечения родителей __________________________________________

Обязуюсь предоставлять информацию об изменении: паспортных данных ребёнка, данных свидетельства о рождении ребёнка, данных о месте жительства, наименовании образовательного учреждения. 

«_____»________________20___ г.                        _________________   ______________________